Prénom (*)
Nom de famille (*)
Date de naissance (*)
Décembre
2021
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1 |
Lieu de naissance
Sexe (*)
Homme/Femme
État civil (*)
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)
Profession
Adresse (*)
Courriel (*)
Téléphone (*)
Référence
Avez-vous reçu un diagnostic de diabète ? (*)
Oui Non
Avez-vous des parents qui ont reçu un diagnostic de diabète ? (*)
Oui Non
Avez-vous reçu un diagnostic d’hypertension ? (*)
Oui Non
Avez-vous des parents qui ont reçu un diagnostic d’hypertension ? (*)
Oui Non
Avez-vous d’autres maladies cardiovasculaires ?
Référence
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Types de participation :
Éducation
Relations publiques
Administration
Information et recherche
Médical
Bénévolat
Autre
Si vous avez choisi « Autre » ci-dessus, veuillez préciser :
Contribution annuelle
Membre adherent
Membre actif